Dansschool Peter de Vries
INSCHRIJFFORMULIER
Breakdance Januari 2012

Achternaam         :  ................................................................
Voornaam(en)     :  ................................................................
Adres                    :  ................................................................
Postcode              :  ................................................................
Plaats                   :  ................................................................
Telefoon              :  ................................................................
E-mail                  :  ................................................................
Geboorte Datum :  ...............................................................

Ondergetekende verklaart te willen deelnemen aan de danscursus
Stijl : Breakdance
Lesdag : Dinsdag
Lestijd : van 16.30 tot 17.30 uur
Aantal lessen : 12

KOSTEN:
Cursusprijs: € 90,--
1.    Bij betaling in termijnen:                         1e les € 50,-- + 5e les € 45,--.
2.    Bij betaling á contant op de 1e les:         € 90,--
3.    Bij betaling d.m.v. overboeking op onderstaand rekeningnummer: € 90,--

Bij inlevering van dit formulier wordt uw plaats bij de betreffende cursus gereserveerd, vandaar dat deze inschrijving na het inleveren van dit formulier niet is te herroepen. Het is ondergetekende bekend, dat men zich bij inschrijving verplicht tot het betalen van het verschuldigde cursusgeld. Ondergetekende is op de hoogte van het huisreglement


Handtekening:................................. Plaats:.............................. Datum:.................
* Minderjarigen dienen voor goedkeuring te laten tekenen door ouder of voogd.